Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Vrienden van De Stoomfabriek om incasso-opdrachten te sturen naar uw bank en een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht aan Stichting Vrienden van De Stoomfabriek.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam
Adres
Postcode
Plaats
Email adres

Rekeningnummer (IBAN)

Bank Identificatie (BIC) - (Alleen noodzakelijk voor buitenlandse rekeningnummers)

Ten name van

Ik machtig Stichting Vrienden van De Stoomfabriek tot het incasseren van het bedrag van:

Deze machtiging is:

EenmaligJaarlijks (tot wederopzegging)

Ondertekend op

Datum
Plaats

Ik ga ermee akkoord dat dit formulier digitaal wordt ondertekend en zodoende geen echte handtekening bevat.